各縣（區）人民政府，市直各委、辦、局： 

現將《普洱市城鄉居民大病醫療保險實施辦法》印發給你們，請遵照執行。

 

 

普洱市人民政府

                  2020年7月1日

（此件公開發布）

 

 

普洱市城鄉居民大病醫療保險實施辦法

 

第一條  為健全多層次醫療保障體系，有效提高醫療保障水平,減輕城鄉居民醫療費用負擔，根據《云南省人民政府辦公廳關于印發云南省全面推進城鄉居民大病保險實施方案的通知》（云政辦函〔2015〕263號）、《云南省人力資源和社會保障廳 云南省衛生和計劃生育委員會關于統一城鄉居民基本醫療保險待遇有關問題的通知》（云人社發〔2016〕310號）、《云南省醫療保障局 云南省財政廳關于做好2019年城鄉居民醫療保險工作的通知》（云醫保發〔2019〕76號）等文件規定，結合普洱市實際，制定本辦法。

第二條  保障對象是參加城鄉居民基本醫療保險的所有參保人。

第三條  保障范圍

大病醫療保險資金用于參保人患病發生高額醫療費用的情況下，在城鄉居民基本醫療保險費用報銷的基礎上，對需要個人負擔的政策范圍內合規醫療費用給予保障。

第四條  職能部門工作職責

（一）醫療保障部門是城鄉居民大病醫療保險的主管部門，負責城鄉居民大病醫療保險政策制定、組織實施、業務指導、監督檢查等工作，負責做好城鄉醫療救助（重特大疾病醫療救助）同城鄉居民基本醫療保險、大病醫療保險信息互通和政策銜接，發揮醫療救助的托底作用；

（二）財政部門負責城鄉居民大病醫療保險資金的監管、撥付工作；指導和督促大病醫療保險資金管理，確保資金安全運行；

（三）審計部門負責依法對城鄉居民大病醫療保險資金的收支管理情況進行審計監督。

第五條  城鄉居民大病醫療保險實行市級統籌，統一投保、統一待遇、統一管理、統一核算，鼓勵引入競爭機制，以公開招標、政府采購的方式由有資質的商業保險機構承辦。

第六條  城鄉居民大病醫療保險的參保管理、醫療管理按照城鄉居民基本醫療保險相關規定執行。承辦機構為參保人提供“一站式”即時結算服務。

第七條  參加基本醫療保險的城鄉居民同時參加大病醫療保險。

第八條  城鄉居民大病醫療保險的結算年度為每年1月1日零時起至12月31日24時止。

第九條  城鄉居民大病醫療保險資金籌集渠道主要從城鄉居民基本醫療保險基金中提取。大病醫療保險資金收不抵支時，在年度籌集的城鄉居民基本醫療保險基金中予以安排。城鄉居民基本醫療保險基金結余不足或沒有結余時，由市級財政統籌解決。逐步完善城鄉居民大病醫療保險的多渠道籌資機制，保證制度的可持續發展。

第十條  城鄉居民大病醫療保險籌資標準由醫療保障部門根據中央和省級財政的補助標準，結合城鄉居民基本醫療保險基金收入和醫療費用變化情況進行適時調整。

第十一條  城鄉居民大病醫療保險執行的藥品目錄、診療項目、醫用耗材目錄和醫療服務設施的支付范圍，按照全省統一的城鄉居民基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫用耗材目錄和醫療服務設施范圍的有關規定執行。超出城鄉居民基本醫療保險基金支付范圍的，大病醫療保險不予賠付。

第十二條  參保人年度內累計產生的政策范圍內自付住院（含特殊病門診）醫療費用，扣除基本醫療保險住院（含特殊病門診）起付線后，超過1萬元（不含1萬元）以上部分進入大病醫療保險賠付。

第十三條  在一個參保年度內，大病醫療保險實行分段賠付，統一起付線和封頂線和賠付標準，具體賠付比例和分級診療掛鉤。

（一）符合轉診轉院規范或備案的,按以下標準執行：

1.自付在1萬元（不含1萬元）以上至5萬元（含5萬元）的部分，由大病醫療保險資金賠付60%；

2.自付在5萬元（不含5萬元）以上至10萬元（含10萬元）的部分，由大病醫療保險資金賠付70%；

3.自付在10萬元以上的部分，由大病醫療保險資金賠付80%。

（二）城鄉居民大病醫療保險在一個參保年度內的累計最高賠付限額為15萬元。

第十四條  年度內住院的理賠受理截止時間為次年的6月30日，逾期不再受理。

參保居民在實現實時結算的協議醫療機構住院所發生的大病醫療費用，由協議醫療機構按大病醫療保險賠付政策給予即時結報，賠付資金先由協議醫療機構墊支后，于次月5日前向商業保險機構提交審核，經商業保險機構審核后于當月25日前撥付協議醫療機構。

參保居民在未實現實時結算的協議醫療機構住院所發生的大病醫療費用，持社會保障卡（復印件）、身份證（或戶口本）、診斷證明、出院證明、醫療費用發票（復印件）、費用清單（復印件）相關資料向參保地醫保經辦機構大病醫療保險合署辦申請辦理大病理賠，自接受理賠申請之日起，商業保險機構應當于20個工作日內完成賠付手續，賠付資金直接兌現給參保患者。

第十五條  參保患者住院治療跨投保年度的，以投保年度的賠付比例和起付線、封頂線計算賠付保險金。

第十六條  市醫療保障部門委托財政部門認定的具有政府采購代理資格的中介機構代理，根據“收支平衡、略有結余”的原則公開招標選擇符合要求的1家商業保險機構承辦城鄉居民大病醫療保險業務。每一承辦期原則上為3-5年，合同期滿之前3個月內，完成下一期合同的招標和簽訂工作。

第十七條  年度大病醫療保險資金使用率應當達85%以上，結余資金返回市級城鄉居民基本醫療保險基金專戶，滾存下一年度使用。因城鄉居民基本醫療保險政策調整等政策性原因給商業保險機構帶來虧損時，由城鄉居民基本醫保基金全額承擔；因承保商業保險機構經營管理不善等單方原因帶來的虧損，由商業保險機構自行承擔。

第十八條  市醫療保障部門可以根據城鄉居民大病醫療保險運行情況，對大病醫療保險賠付比例、賠付限額、賠付范圍等提出調整意見，報經市人民政府批準后執行。

第十九條  承保商業保險機構、參保人、協議醫療機構之間發生有關大病醫療保險爭議時，由爭議雙方協商解決；經協商未達成一致意見的，可依法向人民法院提起訴訟。

第二十條  本辦法自發文之日起施行，以前文件規定與本辦法不一致的，按本辦法執行。